附件2.

假期实验室使用备案表

实验室名称
房 间 号	××楼××室
第一安全责任人
联系方式
危险源名称
使用理由
安全保障措施
使用人员
使用时间
申 请 说 明

安 全 责 任

一、进入实验室进行实验，必须经过实验室负责人同意后方可进行。

二、假期进入实验室开展工作，必须遵循“谁使用，谁负责”的原则，承担安全管理职责。

实验室负责人意见

年 月 日

学 院 意 见

年 月 日

说明：1.使用理由为：科研实验、社会服务、改造、安装调试等。

2.危险源包括：剧毒品、易制毒品、易制爆品、易燃易爆品，气体钢瓶，高压、高速、高温设备及其他可能发生安全事故的物品。